A cirurgia de miopia, uma alternativa para corrigir a visão de objetos distantes, é uma solução que desperta o interesse de milhões de brasileiros que convivem com essa condição. Em 2021, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) estimou que 59 milhões de pessoas no país sofrem de miopia, o equivalente a mais de 25% da população.
O tema ganhou destaque durante as Olimpíadas de Paris 2024, quando a ginasta brasileira Rebeca Andrade, de 25 anos, viralizou nas redes sociais ao pegar seus óculos para tentar enxergar sua pontuação após uma apresentação.
Com o aumento dos casos de miopia, a busca por soluções como a cirurgia refrativa a laser cresce, mas muitas pessoas ainda têm dúvidas sobre a cobertura desse procedimento pelos planos de saúde no Brasil.
Rebeca Andrade acompanha pontuação na final do solo em Paris — Foto: Hannah Mckay/Reuters
Quer saber se a cirurgia de miopia pode ser coberta pelo seu plano de saúde e quais são os critérios para isso? Descubra tudo sobre os direitos dos beneficiários dos planos, as regras da ANS e como garantir o acesso ao tratamento adequado!
Quais são os critérios para que o convênio cubra a cirurgia de miopia?
A cobertura de cirurgia de miopia pelos planos de saúde no Brasil é um tema que ainda gera dúvidas entre os beneficiários. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos são obrigados a cobrir procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória, incluindo tratamentos para doenças que afetam a visão. No entanto, a inclusão de cirurgias refrativas, como as de miopia, depende de critérios específicos.
Atualmente, a ANS exige que os planos cubram a cirurgia refrativa a laser para miopia apenas nos casos em que a pessoa tenha mais de 5 graus de miopia, com ou sem astigmatismo associado, e quando o uso de óculos ou lentes de contato for inviável ou ineficaz.
Além disso, é necessário que o procedimento seja considerado essencial pelo médico responsável e autorizado pelo plano após a apresentação de laudos e exames.
Para pessoas com graus menores ou em situações que não atendem aos critérios da ANS, os custos da cirurgia geralmente são arcados pelo beneficiário do plano, caso ele decida por fazer esse procedimento.
Como solicitar a cobertura pelo convênio?
Para solicitar a cobertura de uma cirurgia de miopia pelo plano de saúde, o paciente deve seguir algumas etapas.
O primeiro passo é agendar uma consulta com um oftalmologista, que realizará os exames necessários para avaliar a necessidade do procedimento. Caso a cirurgia seja indicada, o médico elaborará um relatório detalhado explicando a justificativa para a realização da cirurgia. Esse relatório é fundamental para formalizar o pedido de cobertura junto ao plano de saúde.
Peça o contato de uma Dra. ou Dr. protect clicando aqui!
Com o relatório médico em mãos, o próprio consultório do seu oftalmologista deve entrar em contato com o seu plano de saúde para formalizar a solicitação da cirurgia. Hoje em dia, essa solicitação é feita via portal ou sistema online da operadora.
Após o envio da documentação, o plano de saúde pode solicitar informações adicionais ou realizar uma análise para confirmar a necessidade da cirurgia. Se a solicitação for aprovada, o plano fornecerá um número de protocolo ou token autorizando o procedimento.
O plano tem um prazo para responder à solicitação e, caso o procedimento seja autorizado, o oftalmologista será informado pela operadora de saúde e agendará contigo a melhor data para a realização do procedimento.
O que fazer em caso de negativa do convênio?
Se a solicitação de cobertura para a cirurgia de miopia for negada pelo plano de saúde, existem várias ações que podem ser tomadas para contestar a decisão e garantir que os seus direitos sejam respeitados.
A primeira medida é solicitar um esclarecimento formal junto à operadora. O beneficiário do plano de saúde deve entrar em contato com a operadora de saúde e pedir uma explicação detalhada sobre o motivo da negativa.
A operadora de saúde, então, é obrigada a fornecer uma justificativa por escrito, indicando os motivos da recusa com base no contrato e nas normas da ANS.
Caso a negativa seja baseada em critérios médicos, é importante que o oftalmologista forneça uma segunda opinião, reforçando a necessidade do procedimento.
Se a negativa persistir, o próximo passo é revisar o contrato do plano de saúde. O beneficiário deve se certificar que a cirurgia de miopia tenha cobertura pela operadora, garantindo que não haja exclusões específicas para esse tipo de cirurgia no contrato, especialmente se for um plano de saúde mais antigo.
Se não existir no contrato a exclusão da cirurgia de miopia e esta for necessária para corrigir a miopia do beneficiário e cumprir os critérios da ANS, o plano de saúde é, em tese, obrigado a cobrir o custo do procedimento.
Assim, se a solicitação continuar sendo negada, é possível entrar com um recurso administrativo diretamente com a operadora de saúde, que em regra oferece esse processo interno de revisão das solicitações negadas.
Caso a recusa persista, o beneficiário pode recorrer à ANS e o órgão de fiscalização dos planos de saúde pode, no limite, intervir e exigir que a operadora reconsidere sua decisão.
Se as tentativas anteriores não forem eficazes, o beneficiário pode buscar auxílio no Procon de sua cidade, que pode atuar na mediação do conflito entre o beneficiário e o plano de saúde.
Como última alternativa, é possível ingressar com uma ação judicial contra a operadora de saúde. Nesse caso, um juiz pode determinar que o plano arque com os custos da cirurgia, caso seja comprovado que a negativa foi indevida.
Conclusão
A cirurgia de miopia pode transformar a qualidade de vida, e, em muitas situações, o convênio médico pode cobrir todos os custos do procedimento.
Para garantir o acesso a esse procedimento, é essencial buscar a orientação de um oftalmologista e verificar se o seu caso é elegível para ter cobertura pelo plano de saúde.
Não possui um plano de saúde? Entre em contato com os profissionais da Drs protect e solicite uma cotação personalizada. Nossa equipe está pronta para encontrar a melhor solução para você!
Gostou deste conteúdo? Confira muito mais em nosso blog!
Imagem: Shutterstock
