Plano de Sáude

  • Como o SUS nem sempre oferece o atendimento com a qualidade que todos merecem, o Plano de Saúde virou sonho de consumo dos brasileiros
  • Ainda assim, apenas 25% dos brasileiros possuem o amparo que um bom Plano de Saúde pode oferecer em momentos críticos
  • Motivo: não é difícil um Plano de Saúde custar R$ 200-R$300 por beneficiário
  • Alternativa: contratar um Plano de Saúde Empresarial, que costuma ser até 50% mais econômico do que o mesmo plano para Pessoa Física da mesma Operadora de Saúde
  • Importante: você sabia que um Plano de Saúde COM Coparticipação é até 40% + barato do que o mesmo plano SEM Comparticipação?

Características do produto

Se você só quer ter acesso a Consultas, Exames e Terapias, então um Plano de Saúde Ambulatorial é tudo o que você precisa.

Por outro lado, você pode NÃO querer ter direito a consultas e exames MAS você se preocupa em ter proteção quando precisar de Internação Hospitalar, então um Plano de Saúde Hospitalar é o mais adequado para você. Se neste Plano de Saúde você não quer ter direito a parto, então a sua opção é o Plano de Saúde Hospitalar SEM obstetrícia; mas, se você quiser TAMBÉM ter direito a parto, aí é o Plano Hospitalar COM obstetrícia!

Se você quiser ter acesso a Consultas, Exames e Terapias E TAMBÉM ter direito a internação em hospitais, aí você tem que escolher o tipo de Plano de Saúde mais completo, que é o plano Ambulatorial e Hospitalar (e escolher se quer COM ou SEM obstetrícia).

Se você optar por um Plano de Saúde Hospitalar, você precisará definir o tipo de Acomodação que você quer ter.

Se você não se preocupar em dividir o quarto do Hospital caso você precise ser internado, então um Plano de Saúde Hospitalar com acomodação Enfermaria foi feito para você!

Por outro lado, se você preferir ficar em um quarto individual no caso de internação hospitalar, então a sua opção é por um Plano de Saúde Hospitalar com acomodação Apartamento.

Lógico que essa opção por um Plano de Saúde com acomodação Apartamento vai custar um pouco mais do que o mesmo Plano com acomodação Enfermaria, certo?

A contratação de um Plano de Saúde Individual ou Familiar é quando o beneficiário conversa direto com a Operadora ou Seguradora de Saúde, adquirindo um plano só pra ele ou sua família! Infelizmente, esses planos de saúde são cada vez mais raros de se encontrar, mas, por outro lado, eles possuem os menores reajustes anuais de todo o mercado.

Já no Plano de Saúde contratado por Adesão contamos com um intermediário nesta relação entre beneficiário e Operadora de Saúde: a Administradora de Benefícios. E a mais famosa delas é a Qualicorp. O beneficiário se filia a alguma entidade de classe relativa à sua profissão (ex: associação profissional ou sindicato), e contrata um plano de saúde dentro desse aglomerado de pessoas que possuem a mesma profissão. O ponto positivo é que as opções de planos são mais extensas. O ponto negativo é o reajuste anual, que tende a ser bem mais elevado do que o reajuste dos Planos de Saúde Individual ou Familiar.

Já os Planos de Saúde Empresariais são contratados por uma empresa para oferecer este benefício aos seus sócios, funcionários e seus respectivos dependentes. Nesse caso, a empresa contrata o plano diretamente com a Operadora de Saúde, não necessitando de uma terceira figura, como nos planos por Adesão. Toda empresa, não importa o tamanho e atividade, pode contratar um plano Empresarial. O ponto positivo desse tipo de contratação: tem mais opções que um plano Individual ou Familiar e não tem o reajuste anual tão alto como ocorre no plano por Adesão. O ponto negativo é que precisa ter o vínculo com a empresa. Recentemente, algumas poucas Operadoras de Saúde têm aceitado a inclusão de prestadores de serviços (PJ) nas apólices empresariais, normalmente com limite percentual do total de beneficiários.

Um Plano de Saúde Regional terá uma Rede de Atendimento limitada regionalmente. Por exemplo, no caso de uma capital, costuma-se ter algumas opções de Atendimento em toda a região metropolitana. Se você ou seus colaboradores não costumam viajar, esta pode ser uma excelente forma de baratear o Plano de Saúde. Porém, essa característica poderá limitar geograficamente o acesso não só a Consultas e Exames, mas, também, a Atendimentos de Urgência e Emergência.

Um Plano de Saúde Nacional, por outro lado, em tese não costuma ter essas limitações de atendimento e, por isso, acaba sendo um pouco mais caro.

Dúvidas mais frequentes

Sim, o CNPJ do tipo MEI também permite a contratação de um Plano de Saúde Empresarial, mas é necessário que este CNPJ esteja aberto há pelo menos 180 dias. A maior parte das Operadoras de Saúde (ex: Amil, Notredame Intermédica – GNDI, Seguros Unimed, Golden Cross, Sul América, Bradesco, Allianz) oferecem Planos de Saúde para MEI, variando apenas a quantidade de beneficiários mínima para iniciar a Apólice: de 2 a até 5 pessoas!

A Coparticipação é uma forma das Operadoras e Seguradoras de Saúde tentarem diminuir as utilizações ditas indevidas (*) dos Planos de Saúde. Como elas fazem isso? Colocando pequenas taxas a serem pagas pelo cliente a cada evento realizado (exemplo: consulta médica ou exame), incentivando a utilização do Plano de Saúde da forma mais correta possível. Essas taxas adicionais são normalmente chamadas de Coparticipação e podem ser um percentual do valor do evento utilizado ou um valor fixo em reais pago a cada tipo de evento realizado.

(*) exemplo de utilização “indevida”: por qualquer necessidade ir ao Pronto Socorro! (colocamos a palavra indevida entre aspas de propósito, pois todo produto que contratamos é para ser utilizado, certo?)

Se a Coparticipação é uma forma de “conter dentro de limites” a utilização dos Planos de Saúde, o objetivo final deste controle é fazer com que os Preços dos planos COM Coparticipação sejam mais baratos do que os preços dos planos SEM Coparticipação. Quanto menor a utilização dos Planos de Saúde, menor os custos das operadoras e seguradoras de Saúde com hospitais, médicos, laboratórios etc. e, portanto, menor o Preço dos planos COM Coparticipação.

Resultado: os Planos de Saúde com Coparticipação são de 10% a até 35% mais baratos do que os mesmos Planos de Saúde sem Coparticipação.

Os benefícios do Plano de Saúde para empresa são tão claros que não mais se discute a sua importância, apenas a sua extensão e impacto.

Dentre os impactos positivos para a empresa e seus colaboradores, entendemos como os cinco mais importantes:

1) Garantia de atendimento e tratamento.

2) Redução de afastamentos e faltas.

3) Aumento da Produtividade.

4) Valorização dos funcionários traz comprometimento.

5) Atração e retenção de talentos geram Resultados.

Seja qual for o seu Plano de Saúde, ele terá dois tipos de reajustes: 1) Reajuste anual por variação de custos, que ocorre no aniversário da apólice. 2) Reajuste por variação de faixa etária que, como o nome já explica, ocorre de acordo com mudança de idade do beneficiário.

Se quiser saber as regras de funcionamento destes Reajustes por tipo de Plano de Saúde (Individual/Familiar, por Adesão e Empresarial), veja nosso blog post a respeito neste link: https://www.doutoresprotect.com.br/regras-de-reajuste-dos-planos-de-saude/.

Sim, isso é possível, desde que o aposentado tenha contribuído financeiramente para o Plano de Saúde, excluindo portanto desse direito os casos em que a empresa arcava com 100% dos custos. Ah, e importante ressaltar que a Coparticipação não se caracteriza aqui neste caso como contribuição.

Se o aposentado contribuiu para o Plano de Saúde por 10 anos ou mais, ele (e seus dependentes) tem direito de se manter no Plano de Saúde enquanto a empresa oferecer esse benefício aos seus colaboradores e desde que ele não seja admitido em outro emprego.

Se o aposentado contribuiu para o Plano de Saúde menos de 10 anos, ele tem direito a permanecer no plano por tempo equivalente ao tempo que contribuiu para o Plano de Saúde Empresarial antes de se aposentar. Ah, e ele tem que pagar o valor mensal do plano, certo?

Sim, isso é possível, desde que o demitido tenha contribuído financeiramente para o Plano de Saúde, excluindo portanto desse direito os casos em que a empresa arcava com 100% dos custos. Ah, e importante ressaltar que a Coparticipação não se caracteriza aqui neste caso como contribuição e que a pessoa não tenha sido demitida por justa causa.

Cumpridas essas exigências, o demitido (e seus dependentes) tem direito a manter o Plano de Saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que permaneceu com vínculo empregatício e contribuiu financeiramente com o plano, com prazo mínimo de permanência a partir da demissão de 6 meses e máximo de 24 meses. Ah, e ele tem que pagar o valor mensal do plano, certo?

Se você já tem um Plano de Saúde contratado a partir de Janeiro de 1999, não importa qual o tipo do seu plano (Individual, Familiar, por Adesão ou Empresarial), você tem direito a trocar de Plano e fazer, como alguns dizem, a Portabilidade de Carências e, até, ter CARÊNCIA ZERO. Para tanto, precisa apenas seguir as 4 regras da ANS: 1) Você tem que estar com seu Plano de Saúde ativo e com pagamento em dia; 2) Se é a 1ª Portabilidade que você fará, você tem que estar há 2 anos no atual Plano de Saúde; 3) Se é a 2ª Portabilidade que você fará, você tem que estar apenas há 1 ano no atual Plano de Saúde; e 4) O Plano de Saúde para o qual você pretende migrar tem que ter preço IGUAL ou MENOR do que o preço do plano atual.

O ponto importante é que muitas Operadoras de Saúde permitem que você assine um Aditivo de Redução de Carências e tenha reduções de carência relevantes em um Plano Empresarial com até 29 beneficiários, mesmo que você não cumpra a todos os pré-requisitos mencionados.

Já para Planos de Saúde Individual, Familiar ou por Adesão, essas “facilidades” não existem.

Depende do tipo de Plano de Saúde!

Nos Planos de Saúde Empresariais com mais de 30 beneficiários ela, Operadora, pode, sim, rescindir o contrato sem motivo algum. Desde que isso conste em cláusula expressa no contrato celebrado entre as partes, conforme dispõe o artigo 17, da Resolução Normativa 195; nesse caso, deve-se respeitar-se o período de 12 meses de vigência e o prévio aviso de 60 dias.

Do outro lado, os Planos de Saúde Individuais e Familiares contam com maior proteção da lei, visto que o artigo 13 da Lei 9656/98 proíbe essa rescisão unilateral imotivada. A operadora, nesses planos, poderá rescindir unilateralmente apenas nos casos de inadimplência por um período superior a 60 dias ou fraude. E, ainda assim, deve comprovadamente notificar o beneficiário até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Em 2019, a 4 ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, numa ação proposta em face da Unimed, entendeu que as empresas com menos de 30 beneficiários têm a mesma vulnerabilidade dos consumidores das modalidades Individual ou Familiar. Estabelecendo, portanto, em sua decisão que operadoras de Planos privados de Saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.

Em agosto de 2019, a Justiça Federal decidiu pela nulidade do parágrafo único do artigo 17 da Resolução Normativa 195 da ANS, que estabelecia as regras de cancelamento dos Planos de Saúde. E em março de 2020, a ANS soltou a Resolução Normativa 455 que, justamente, anulou o citado artigo.

Como consequência, o cliente de um Plano de Saúde Empresarial ou por Adesão poderia rescindir seu contrato ou Apólice SEM cumprir o período de um ano de fidelidade e nem arcar com o pagamento do pré-aviso de 60 dias.

Porém, e esse é um grande porém, a citada decisão da Justiça AINDA NÃO FEZ com que as Operadoras de Saúde deixassem de cobrar multas por conta de cancelamentos de Planos de Saúde Empresariais ou por Adesão. Então, meu amigo e minha amiga, se você pretende trocar seu Plano de Saúde Empresarial ou por Adesão por outro mais barato ou mesmo mais completo, fique atento e, se a a Operadora de Saúde insista em querer fazer valer as multas por rescisão contratual, procure um advogado para proteger os seus direitos.

Muita gente acaba não trocando de Plano de Saúde por causa das carências e passam anos pagando boletos altíssimos só para não precisar cumprir as carências novamente, porém tanto a Lei 9656, quanto a Súmula 21 da ANS te protegem.

Dentro da mesma Operadora de Saúde você pode, sim, mudar de Plano de Saúde, levando todas as carências já cumpridas!

Não apenas isso: mesmo que você mude o tipo de contratação (sai de um Plano de Saúde Empresarial e vai pra um Plano por Adesão, por exemplo), se você já tiver cumprido as carências, está liberado.

Detalhe importante: para que você tenha direito a usar essas carências já cumpridas, não pode ter havido uma interrupção entre os dois planos (o atual e o que você está migrando!).

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